158 правила омс
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н
«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
С изменениями и дополнениями от:
10 августа, 9 сентября 2011 г., 22 марта, 21 июня, 20 ноября 2013 г., 6 августа 2015 г., 25 марта, 28 июня, 28 сентября, 27 октября 2016 г., 11 января 2017 г.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 «О правилах обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст. 1119) приказываю:
Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.
Регистрационный N 19998
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
С 2011 г. вступил в силу новый закон, посвященный обязательному медицинскому страхованию (ОМС), кроме отдельных положений.
В связи с этим утверждены новые правила, регулирующие отношения субъектов и участников ОМС. Прежде применялись типовые правила, на основе которых каждый регион устанавливал собственные.
Застрахованный вправе выбрать или заменить страховую медицинскую организацию. Закреплено, как подается соответствующее заявление.
Установлены единые требования к полису ОМС. В регионах, где используется универсальная электронная карта, он обеспечивается содержащимся в ней федеральным приложением. До введения в субъектах Российской Федерации таких карт полис может предоставляться в 2 формах (бумажный бланк или пластиковая карта с электронным носителем).
Закреплено, как выдается полис либо временное свидетельство, подтверждающее, что он оформлен, и удостоверяющее право на бесплатную медицинскую помощь. Гражданам России, а также постоянно проживающим в ней иностранцам и апатридам предоставляется бессрочный полис.
Определено, как ведутся реестры организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Регламентирован порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. Установлено, как производятся расчеты, если она оказана за пределами региона, в котором выдан полис.
Приведена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.
Установлено, как заключаются и исполняются договоры ТФОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 г.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.
Регистрационный N 19998
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 5 марта 2011 г. N 47 (без Правил)
Текст Правил опубликован в «Российской газете»от 11 марта 2011 г. N 51
Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. N 108Н настоящий документ признан утратившим силу с 28 мая 2019 г.
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Минздрава России от 11 января 2017 г. N 2н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 27 октября 2016 г. N 803н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пунктов 3 — 10 изменений, вступающих в силу с 1 января 2017 г.
Приказ Минздрава России от 28 сентября 2016 г. N 736н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 28 июня 2016 г. N 423н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 25 марта 2016 г. N 192н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 6 августа 2015 г. N 536н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пункта 7 изменений, вступающего в силу с 1 января 2016 г.
Приказ Минздрава России от 20 ноября 2013 г. N 859ан
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 396н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 22 марта 2013 г. N 160н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1036н
Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.
Приказ Минздравсоцразвития России от 10 августа 2011 г. N 897н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Правила ОМС: федеральный закон №326 и приказ Минздрава №158 — последние редакции документов
Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.
Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.
Что такое ОМС?
ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.
Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.
На получение полиса имеют право следующие категории граждан:
- все работающие граждане РФ;
- неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
- иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
- иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
- беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).
Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.
В рамках стандартной программы оказывается:
- профилактическая медицинская помощь;
- первичная медицинская помощь;
- скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
- диагностика заболеваний;
- стационарное и амбулаторное лечение;
- вакцинация;
- покупка лекарств по льготным ценам;
- диспансеризация детей;
- ведение беременности, роды и послеродовых период.
В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.
Общие положения
Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.
Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.
Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.
Необходимо выделить несколько основных положений:
- Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС. - Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой. - За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.
Правила оформления полиса
Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.
Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.
Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:
- свидетельство о рождении;
- СНИЛС (при наличии);
- паспорт законного представителя (родителей).
Дети и взрослые от 14 лет:
Иностранцам, временно проживающим в России:
- паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
- СНИЛС (если есть).
Иностранцам, постоянно проживающим в России:
- паспорт;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.
Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.
Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.
В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.
Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.
Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.
На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.
На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:
Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.
Получение полиса
По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.
Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.
Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:
- выдача на месте работы;
- доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).
В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.
Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.
Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.
Существует возможность получения полисов через МФЦ.
Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.
Замена полиса
Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.
- смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
- изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
- потеря либо повреждение полиса;
- прекращения работы страховой в регионе проживания;
- изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
- выявлении ошибок в выданном полисе.
Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:
- паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
- СНИЛС.
После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.
При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.
Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.
В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.
Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.
Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.
Права и обязанности застрахованных
Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:
- медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
- выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
- осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
- возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
- получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
- защиту персональных данных;
- получение питания при нахождении в стационаре;
- отказ от лечения;
- соблюдение врачебной тайны;
- допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.
Также кроме прав, существуют обязанности:
- получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
- предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
- менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
- не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
- при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.
Когда обращаться за помощью в страховую
Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:
- ненадлежащего качества лечения;
- отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
- взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
- вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.
Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.
Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.
Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».
Порядок оказания медицинской помощи
Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).
Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.
В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.
В законе содержатся:
- этапы оказания медицинской помощи;
- правила работы медицинской организации;
- стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.
Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:
- травматологические;
- ортопедические;
- онкологические;
- гинекологические;
- заболевания органов брюшной полости;
- челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
- трансплантация внутренних органов;
- лечение тяжелых ожоговых травм;
- педиатрия.
В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.
Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.
Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.
Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.
Правила обязательного медицинского страхования в 2019 году: какие законодательные изменения вступили в силу?
28 мая 2019 года начали действовать правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2018 №108н. Со вступлением в силу данного документа больше не принимаются во внимание правила, действовавшие ранее на основании Приказа Минздравсоцразвития №158н.
В новом приказе установлен новый порядок проведения диспансеризации населения, сделан акцент на осуществление профилактических мероприятий в медучреждениях, а также разработаны новые требования относительно работы страховых медицинских компаний.
Правила подачи заявления о смене страховой медицинской организации
Права и обязанности застрахованных лиц установлены Законом от 29.11.2010 №326-ФЗ. В соответствии с п. 2 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ застрахованные лица могут самостоятельно выбирать страховую организацию путем подачи соответствующего заявления. Также они вправе по собственному желанию или необходимости менять выбранную компанию не чаще одного раза в год, но этот срок может быть уменьшен, если замена связана со сменой места жительства (п. 3 пп. 1 ст. 16 №326-ФЗ). Для смены компании необходимо подать соответствующее заявление новому страховщику.
Выбрать конкретную организацию или сменить ее на новую может совершеннолетнее лицо или признанное полностью дееспособным лицо в возрасте до 18 лет (Раздел II п. 4 Приказа №108н). Детям с момента рождения до выбора страховой компании родителями ОМС оказывается той организацией, в которой застрахована их мать или другой законный представитель.
В документе указывается следующая информация:
- информация о застрахованном человеке (ФИО, пол, дата и место рождения, гражданство, номер СНИЛС, паспортные данные, адрес регистрации и проживания);
- сведения о представителе застрахованного лица (если заявление подает третье лицо);
- наименование страховой организации;
- выбранная форма медицинского полиса;
- отметка о согласии с условиями ОМС.
Подать заявление может как само застрахованное лицо, так и его законный представитель, сведения о котором указываются в заявлении. Подается документ одним из следующих способов (Раздел II п. 7 Приказа №108н):
- при личном визите в страховую организацию;
- через МФЦ;
- путем отправки формы через единый портал госуслуг;
- через официальный сайт территориального фонда ОМС.
При личном обращении вместе с заявлением необходимо предоставить документы, подтверждающие указанную в нем информацию: свидетельство о рождении, СНИЛС, удостоверение личности и прочие документы в зависимости от категории граждан (Раздел II п. 14 Приказа №108н).
Требования к бумажным и электронным полисам
Медицинский полис может быть оформлен как в бумажном, так и в электронном виде, но оба документа имеют единый образец, действующий на территории всей страны. Они имеют лицевую и оборотную сторону, при их изготовлении применяются элементы защиты, предотвращающие подделку документа.
К бумажному полису ОМС выдвигаются следующие требования (Раздел III п. 31 Приказа №108н):
- документ выдается в формате А5;
- на лицевой стороне указываются персональные сведения о застрахованном лице (номер полиса, ФИО и личная подпись, пол, дата рождения, срок действия документа);
- штрих-код (на лицевой стороне бланка), содержащий данные о его обладателе;
- на оборотной стороне ставится подпись выдавшего полис уполномоченного сотрудника, печать организации. Эта часть бланка рассчитана на размещение информации о замене страховой организации.
В электронном полисе указываются практически такие же сведения, как и в бумажном, только с некоторыми изменениями (Раздел III п. 32 Приказа №108н):
- на лицевой стороне указывается номер полиса;
- на оборотной стороне указываются персональные данные застрахованного лица (ФИО и подпись, пол, дата рождения, фото застрахованного лица (старше 14 лет) и срок действия документа).
Если в медицинском учреждении имеется техническая возможность идентифицировать обратившегося пациента в регистре застрахованных лиц только по паспорту, то в этом случае предъявлять полис ОМС нет необходимости.
Порядок выдачи
Полисы, полученные до вступления в силу новых правил, считаются действующими до момента их замены. Срок действия полиса зависит от того, имеет ли застрахованное лицо российское гражданство или нет, а также в каком статусе находится иностранный гражданин.
Порядок выдачи полиса ОМС состоит из следующих шагов (Раздел IV Приказа №108н):
- В день обращения заявителя в страховую организацию уполномоченный сотрудник принимает заявление и на его основании выдает полис или временное свидетельство. Если заявление подается в электронной форме, то о возможности получить документ заявитель уведомляется в электронном виде.
- Страховая организация передает полученные от заявителя сведения в территориальный фонд ОМС, который в течение 3-х дней проводит проверку полученных данных.
- После проверки страховая компания получает разрешение на выдачу полиса или отказ, если выяснилось, что у заявителя имеется действующий полис ОМС.
- Территориальный фонд направляет заявку на изготовления полиса в Федеральный фонд ОМС.
- Федеральный фонд изготавливает на основании полученной заявки бланк страховки и направляет его в территориальный фонд, откуда документ передается в страховую организацию.
- Страховая компания сообщает застрахованному лицу о готовности полиса ОМС.
- Застрахованное лицо получает страховку на руки.
В каких случаях приостанавливается действие полиса
Порядок приостановления действия полиса ОМС устанавливается нормами Раздела V Приказа №108н. Так, действие документа приостанавливается в следующих случаях:
- призыв застрахованного лица на военную службу — сведения о таких гражданах военные комиссариаты передают в территориальный фонд ОМС;
- сдача (утрата) полиса — обладатель документа подает соответствующее заявление в страховую организацию, откуда сведения поступают в территориальный фонд;
- при утере гражданства РФ;
- в случаях аннулирования действующего ВНЖ или РВП у иностранного гражданина, на основании которых он проживал на территории РФ;
- при утрате или лишении статуса беженца иностранного лица.
В последних трех случаях сведения в территориальный фонд поступают из миграционного отдела МВД.
Предоставление информации застрахованным лицам и их досудебная защита
Новые правила устанавливают следующие требования к информационному сопровождению (Раздел XV Приказа №108н):
- страховая медицинская компания обязана оказывать информационную поддержку застрахованным лицам при их обращении за медицинской помощью;
- страховщики на своих официальных сайтах обязуются размещать информацию о медучреждениях, входящих в систему ОМС;
- на сайте страховой компании должен быть указан перечень поликлиник, куда граждане могут обратиться для прохождения диспансеризации, в том числе в вечернее время и в выходные дни;
- граждане ежемесячно информируются о предстоящей диспансеризации и профосмотрах;
- на представителей страховых компаний возлагаются обязанности по контролю за плановой госпитализацией и за пациентами, которые после диспансеризации находятся под медицинским наблюдением.
