158 н правила омс
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н
«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
С изменениями и дополнениями от:
10 августа, 9 сентября 2011 г., 22 марта, 21 июня, 20 ноября 2013 г., 6 августа 2015 г., 25 марта, 28 июня, 28 сентября, 27 октября 2016 г., 11 января 2017 г.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 «О правилах обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст. 1119) приказываю:
Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.
Регистрационный N 19998
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
С 2011 г. вступил в силу новый закон, посвященный обязательному медицинскому страхованию (ОМС), кроме отдельных положений.
В связи с этим утверждены новые правила, регулирующие отношения субъектов и участников ОМС. Прежде применялись типовые правила, на основе которых каждый регион устанавливал собственные.
Застрахованный вправе выбрать или заменить страховую медицинскую организацию. Закреплено, как подается соответствующее заявление.
Установлены единые требования к полису ОМС. В регионах, где используется универсальная электронная карта, он обеспечивается содержащимся в ней федеральным приложением. До введения в субъектах Российской Федерации таких карт полис может предоставляться в 2 формах (бумажный бланк или пластиковая карта с электронным носителем).
Закреплено, как выдается полис либо временное свидетельство, подтверждающее, что он оформлен, и удостоверяющее право на бесплатную медицинскую помощь. Гражданам России, а также постоянно проживающим в ней иностранцам и апатридам предоставляется бессрочный полис.
Определено, как ведутся реестры организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Регламентирован порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. Установлено, как производятся расчеты, если она оказана за пределами региона, в котором выдан полис.
Приведена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.
Установлено, как заключаются и исполняются договоры ТФОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 г.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.
Регистрационный N 19998
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 5 марта 2011 г. N 47 (без Правил)
Текст Правил опубликован в «Российской газете»от 11 марта 2011 г. N 51
Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. N 108Н настоящий документ признан утратившим силу с 28 мая 2019 г.
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Минздрава России от 11 января 2017 г. N 2н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 27 октября 2016 г. N 803н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пунктов 3 — 10 изменений, вступающих в силу с 1 января 2017 г.
Приказ Минздрава России от 28 сентября 2016 г. N 736н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 28 июня 2016 г. N 423н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 25 марта 2016 г. N 192н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 6 августа 2015 г. N 536н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пункта 7 изменений, вступающего в силу с 1 января 2016 г.
Приказ Минздрава России от 20 ноября 2013 г. N 859ан
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 396н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 22 марта 2013 г. N 160н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1036н
Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.
Приказ Минздравсоцразвития России от 10 августа 2011 г. N 897н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Правила ОМС: федеральный закон №326 и приказ Минздрава №158 — последние редакции документов
Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.
Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.
Что такое ОМС?
ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.
Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.
На получение полиса имеют право следующие категории граждан:
- все работающие граждане РФ;
- неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
- иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
- иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
- беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).
Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.
В рамках стандартной программы оказывается:
- профилактическая медицинская помощь;
- первичная медицинская помощь;
- скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
- диагностика заболеваний;
- стационарное и амбулаторное лечение;
- вакцинация;
- покупка лекарств по льготным ценам;
- диспансеризация детей;
- ведение беременности, роды и послеродовых период.
В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.
Общие положения
Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.
Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.
Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.
Необходимо выделить несколько основных положений:
- Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС. - Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой. - За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.
Правила оформления полиса
Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.
Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.
Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:
- свидетельство о рождении;
- СНИЛС (при наличии);
- паспорт законного представителя (родителей).
Дети и взрослые от 14 лет:
Иностранцам, временно проживающим в России:
- паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
- СНИЛС (если есть).
Иностранцам, постоянно проживающим в России:
- паспорт;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.
Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.
Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.
В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.
Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.
Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.
На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.
На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:
Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.
Получение полиса
По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.
Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.
Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:
- выдача на месте работы;
- доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).
В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.
Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.
Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.
Существует возможность получения полисов через МФЦ.
Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.
Замена полиса
Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.
- смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
- изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
- потеря либо повреждение полиса;
- прекращения работы страховой в регионе проживания;
- изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
- выявлении ошибок в выданном полисе.
Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:
- паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
- СНИЛС.
После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.
При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.
Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.
В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.
Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.
Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.
Права и обязанности застрахованных
Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:
- медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
- выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
- осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
- возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
- получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
- защиту персональных данных;
- получение питания при нахождении в стационаре;
- отказ от лечения;
- соблюдение врачебной тайны;
- допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.
Также кроме прав, существуют обязанности:
- получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
- предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
- менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
- не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
- при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.
Когда обращаться за помощью в страховую
Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:
- ненадлежащего качества лечения;
- отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
- взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
- вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.
Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.
Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.
Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».
Порядок оказания медицинской помощи
Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).
Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.
В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.
В законе содержатся:
- этапы оказания медицинской помощи;
- правила работы медицинской организации;
- стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.
Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:
- травматологические;
- ортопедические;
- онкологические;
- гинекологические;
- заболевания органов брюшной полости;
- челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
- трансплантация внутренних органов;
- лечение тяжелых ожоговых травм;
- педиатрия.
В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.
Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.
Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.
Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.
Актуальные правила ОМС на 2020 год и последние изменения
ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2020 году.
Актуальные правила ОМС на 2020
В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:
- порядок получения обязательного бланка;
- какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
- требования к единому бланку и т.д.
Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.
Основные изменения в правила ОМС в 2020 году
Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2020 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2020 года:
Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.
Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.
Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.
Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.
Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.
Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.
Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО. Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня. Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.
Актуальные проблемы ОМС
Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.
Актуальные проблемы:
- Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
- Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
- Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.
Перспективные законопроекты по ОМС
Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:
- Увеличить финансирование отрасли;
- Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
- Внедрение нового оборудования и новейших технологий.
Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.
Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.
При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.
Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.
Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.
